Анкета для человека

Для предоставления услуг мне нужна следующая информация:
1. Фамилия
2. Имя
3. Телефон
4. Email
5. Серия и номер паспорта
6. Кем выдан
7. Дата выдачи
8. ИНН
9. Полный адрес: Индекс, Страна, Область, Город или населенный пункт, улица, дом
10. Форма оплаты (МБАНК, VISA, ЭЛСОМ, Мир)
11. Желаемое доменное имя
12. Тариф услуги
13. Дистрибутив LINUX